Gyógyászati segédeszközök egyedi támogatásának igénylése, javíttatása (Pl: Pari)

Mire lehet egyedi támogatást kérni?

A gyógyászati segédeszközök körében a következő esetekben van lehetőség egyedi engedéllyel eltérni a támogatott gyógyászati segédeszközök listáján közzétett társadalombiztosítási ártámogatási szabályoktól:

  • A támogatott gyógyászati segédeszközlistán nem szereplő, támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz árához egyedi támogatás nyújtható a beteg egészségi állapota szerint.
  • A gyógyászati segédeszközök árához a kihirdetett általános támogatási szabályokban foglaltaktól eltérő gyakorisággal is nyújtható egyedi támogatás.
  • Egyes, támogatással rendelhető gyógyászati segédeszköz árához a kihirdetett indikációtól és ahhoz tartozó kiegészítő feltételektől eltérően nyújtható ártámogatás.
  • A méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához nyújtható támogatás.
  • Már támogatott, egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrészének cseréjéhez támogatás nyújtható, ha a cserét a beteg testi állapotában bekövetkezett változás indokolja.
  • Egyes, az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott eszközök esetében gyógyászati segédeszköz kölcsönzési díjához is nyújtható egyedi támogatás(jelenleg betegemelő és mellszívó kölcsönzése támogatható méltányosságból).

Mit kell tartalmaznia a gyógyászati segédeszközre vonatkozó méltányossági kérelemnek?

A kérelemben fel kell tüntetni:

  • beteg személyi adatait (név, lakcíme) és TAJ-át,
  • a kért gyógyászati segédeszköz megnevezését,
  • 3 hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglaló, amely igazolja, hogy a beteg kizárólag az igényelt termékkel kezelhető, látható el, és az azt alátámasztó leletek másolatát (ugyanazon termékre vonatkozó, ismételten benyújtott kérelem esetén elegendő az előző kérelem benyújtása óta bekövetkezett állapotváltozásra vonatkozó leletek csatolása),
  • egyedi gyártású gyógyászati segédeszköz esetén a beteg által megjelölt gyógyászati segédeszköz gyártójának vagy forgalmazójának a megnevezését.

A kérelemhez csatolni kell:

  • A támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz árához kért támogatás esetén:
    • a beteget kezelő szakorvos javaslatát [Kórtörténeti összefoglaló és javaslat gyógyászati segédeszköz egyedi méltányossági támogatásához], amelynek tartalmaznia kell: a gyógyászati segédeszköz nevét, az eszköz szükségességének indokoltságát, a támogatás időtartamát,
    • a forgalmazó által adott:
      • fogyasztóiár-ajánlatot,
    • az eszköz megfelelőségét igazoló dokumentációt,
    • a forgalomba hozó nyilatkozatát az eszköz hasznos technológiai élettartamáról,
  • A gyógyászati segédeszköz árához eltérő gyakorisággal kért támogatás esetén: 
    • a rendelésre jogosult orvos igazolását arról, hogy a beteg ellátásához az adott kihordási időre rendelhető gyógyászati segédeszköz-mennyiség nem elegendő
    • a kért eszközről kiállított vényt.
  • A méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához kért támogatás esetén:
    • a beteg nyilatkozatát a korábban méltányosságból támogatott, javítandó eszköz megnevezéséről és arról, hogy mikor részesült méltányosságból támogatásban,
    • javításra vonatkozó árajánlatot (alkatrész és munkaóra bontásban)
  • Már támogatott, egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrésze cseréjéhez kért támogatás esetén: 
    • a beteget kezelő szakorvos javaslatát, amely igazolja az állapotváltozás tényét és leírását, és megállapítható az alkatrészcsere indokoltsága is,
    • alkatrészre és munkadíjra vonatkozó árajánlatot.

 
Hova kell benyújtani a gyógyászati segédeszközre vonatkozó kérelmet?

A kérelmet írásban a fentiekben meghatározott mellékletekkel együtt kell benyújtani az OEP-nek címezve (Országos Egészségbiztosítási Pénztár Ártámogatási Főosztály 1139 Budapest, Váci út 73/A., Postacím: 1565 Budapest). A gyógyászati segédeszköz árához eltérő gyakorisággal kért támogatás esetén a kérelmet az OEP-nek a kérelmező lakóhelye, vagy tartózkodási helye szerint illetékes területi kihelyezett szervezeti egységéhez (területi hivatal) kell benyújtani.

Mit vizsgál az OEP a gyógyászati segédeszközre vonatkozó kérelem elbírálása során?

Fontos tudnivaló, hogy a már kiváltott vényre utólag nem kérhető (nem nyújtható) méltányossági alapú ártámogatás. 

Felhívjuk a figyelmet, hogy nem lehet méltányossági ártámogatást megállapítani, ha a gyógyászati segédeszközt a beteg már támogatással kölcsönzi, ez nem azonos az egyes eszközök kölcsönzési díjához nyújtható egyedi támogatással.

A méltányossági támogatásra vonatkozó kérelem elbírálása során az OEP vizsgálja:

  • a beteg kórtörténetét,
  • a betegség súlyosságát,
  • a kérelemben megjelölt gyógyászati segédeszköz beteg általi használatának orvosszakmai indokoltságát,
  •  költségét és költséghatékonyságát,
  • a támogatással rendelhető komparátor technológiákat (illetve, hogy a beteg azokkal miért nem látható el),
  • az OEP által felkért szakorvos, vagy kompetenciával és egyéb szakirányú képesítéssel rendelkező szakember véleményét (korábban nem kérelmezett eszköz esetén),
  • valamint a várható egészségnyereség alapján, a kórkép előfordulási gyakoriságát.

Alkatrészcserére vonatkozó kérelem elbírálása esetén figyelembe veszik a cseréhez felhasznált alkatrész árát és a csere munkadíját is.

A társadalombiztosítási ártámogatásban nem részesülő gyógyászati segédeszköz árához méltányosságból akkor adható támogatás, ha a beteg más, támogatott eszközzel megfelelő eredményességgel nem kezelhető, nem gyógyítható, illetve nem látható el, vagy ezek használatával életminőségében jelentős javulás nem következik be.

Az általános támogatási szabályokban foglaltaktól eltérő gyakorisággal a gyógyászati segédeszköz árához akkor nyújtható támogatás, ha a betegnek az eredetileg meghatározott kihordási időre rendelhető mennyiség nem elegendő, illetve ha elveszti, vagy eltulajdonítják tőle a segédeszközét.

 Mennyi idő alatt bírálják el a gyógyászati segédeszközre vonatkozó kérelmet?

Az OEP a kérelem hiánytalan beérkezését követő naptól számított 21 napon belül dönt az ügyben. Felhívjuk a figyelmet, hogy az esetlegesen szükséges hiánypótlás időtartama nem számít be az ügyintézési időbe.

Amennyiben a kérelem elbírálására 8 napon belül nincs lehetőség, úgy függő hatályú végzés kibocsátására kerül sor, amely azonban nem jelenti a kérelem elbírálását. Az abban foglaltaknak csak akkor van jelentősége, ha az ügyben a kérelem beérkezésétől számított két hónapon belül nem születik érdemi döntés.

Mennyi időre érvényes a gyógyászati segédeszközre vonatkozó egyedi támogatás?

A méltányossági alapú támogatás első alkalommal legfeljebb a gyógyászati segédeszköznek a forgalmazó által megjelölt technológiai élettartamára adható.

A méltányossági kérelemről született döntésről értesítést (határozatot) kap a kérelmező, a kezelőorvos és kérelemnek helyt adó döntés esetén a gyógyászati segédeszköz forgalmazója.

A gyógyászati segédeszköz kiváltására a kérelemben megjelölt forgalmazó helyett, indokolt esetben választható másik forgalmazó is, de ezt az OEP részére külön be kell jelenteni.

Kérelemnek helyt adó határozatban az OEP megállapítja a méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz adatait, mennyiségét, a támogatás alapjául figyelembe vett árat, és a támogatás összegét, a beteg által fizetendő térítési díjat és a méltányossági támogatás időtartamát is.

>Mit tehetek, ha nem értek egyet a gyógyászati segédeszközre vonatkozó döntéssel?

A méltányossági jogkörben hozott döntés ellen nincs helye fellebbezésnek. A határozat bírósági felülvizsgálatát pedig kizárólag semmisségére hivatkozva [a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121. §] lehet kérni. A felülvizsgálati kérelmet a Fővárosi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság kizárólagos illetékességgel bírálja el. A jogi képviselővel eljáró magánszemély a keresetlevelet elektronikus űrlapon köteles benyújtani az OEP-hez.

Nyomtatványok:

Jogszabályok:

Forrás: oep.hu

top