Légzőgyakorlatok/Légúttisztító eljárások

2006.05.14 - 00:00 - Borka Péter

II. LÉGÚTTISZTÍTÓ ELJÁRÁSOK

II/1. Hagyományos mellkasfizioterápia

A hagyományos mellkas fizioterápiát Angliában fejlesztették ki (Gaskell 1980). Már az 50-es évektől a váladék mobilizálását testhelyzetes drenázzsal, mély légzéssel, kézi mellkas ütögetéssel, vibrációval, és kompresszióval végezték, míg kihozatala akaratlagos, erőltetett köhögéssel történt. Az itt alkalmazott gravitációt használó pozicionálás eredményesebbnek bizonyult mint az önmagában alkalmazott köhögés, illetve az ülő helyzetben végzett légzőgyakorlatok és a köhögés (Lorin 1971, Steven 1992). A mellkasütögetésnek légáramlási obstrukciót eredményező hatását egyes vizsgálatok igazolták, mások nem (Wollmer 1985, Gallon 1991). Ehhez hasonlóan az oxigén szaturációra gyakorolt hatásáról is eltérő nézeteket olvashatunk. Egyesek hipoxémiát kiváltó hatásáról számoltak be (McDonnel 1986), mások ennek elmaradásáról, amikor a rövidebb (>30 mp) ütögetési szakaszokat 3-4 mellkastágító gyakorlattal szakították meg (Pryor 1990). Megint mások oxigén deszaturációt mutattak ki súlyos tüdőbetegeknél, mikor azok magukon végezték a kezelésnek ezt a módját (Carr 1995). A kézi és gépi mellkas ütögetés és rázás irodalmának áttekintése, ennek a kezelési módnak fiziológiás megalapozottsága mellett a tudományos bizonyitékok következetlenségére is fény derült (Gallon 1992, Thomas 1995). A kezelés irányítása nagy gyakorlottságot igényel, időigényes és a gyógytornászhoz köti a beteget. Kisgyermekeknél és főképp csecsemőknél a hagyományos mellkas fizioterápia még mindig a fizioterápiás kezelés alapja. Bár sok hatásos technikát ismertünk meg az elmúlt 1-2 évtized során, a hagyományos eljárások egy-egy elemét még ma is eredményesen alkalmazhatjuk az idősebb korosztályban is. Serdülő és felnőttkorban azonban az egyre merevebbé váló mellkas rontja hatékonyságát (Zach1987).A ma modern technikáknak nevezett eljárásokat két nagy csoportra oszthatjuk, két fiziológiás jelenség mentén. Az egyik az erőltetett kilégzéshez kötődő technikák és ezen technikák kedvezőtlen hatásainak korrigálására született, eszközökhöz kötődő technikák: a már 1915-ben említett forszírozott kilégzés (FET) (MacMahon 1915) és ennek egy adott tartományába beállított Huff, a Svájcban kifejlesztett Flutter VRP1Ň, és ennek németországi megfelelője az RC-CornetŇ, a dániai PEP, melynek nagy nyomással való használatát (HiPEP) Ausztriából eredeztetjük, valamint a folyamatos és változó pozitív intrapulmonális nyomást biztosító eszközöket (CPAP - continous positive airway pressure és BiPAP - bilevel positive airway pressure). Ez a csoport az erőltetett kilégzéskor, és köhögéskor megjelenő, azonos nyomáspont (EPP -equal pressure point), és az ezt követő dinamikus légúti kompresszió eredményezte szűkület hullám elméletén alapul. A másik fiziológiás jelenség, miszerint a légútrendszernek a perifériáról centrális irányban progresszive szűkülő összkeresztmetszete, a kiáramló levegő sebességének rohamos növekedését erdményezi. Ezen elméleten alapul a belga autogén drenázs (AD), ennek németországi, egyszerűsített változata a MAD (modified autogen drainage) és a pozicionálással összekötött ELTGOL. A leginkább Angliában elterjedt és tökéletesített, de eredetileg Új Zélandból származó aktív légzésciklus (ACBT - active cycle of breathing technic) mindkét csoportból tartalmaz elemeket.

A felsorolás teljessége kedvéért itt említhetjük meg a nagy frekvenciájú mellkasfalat rázó mellényeket, eszközöket (HCFWO - high-frequency chest wall oscillation) és a intrapumonális perkussziót biztosító komresszorokat (IPV - intrapulmonary percussive ventilation), melyek inkább az USA-ban terjedtek el.

II/2. Erőltetett kilégzési technika (FET)

A FET az első olyan technika, mely lehetővé teszi, hogy a beteg önállóan kezelje magát (Pryor 1979). Szintén Angliából származik. Bár veszélyeket is rejt magában, helyes használatával jól egészíthetők ki más ürítési technikák. Köhögésnél és számos mellkas fizioterápia technikánál az erőltetett kilégzés élettani törvényszerűségei jelentkeznek a váladék mobilizálásában és transzportjában. Ahhoz, hogy a váladék a hyperinflálódott tüdőből eltávolítható legyen, a mellkasfizioterápia során növelni kell a tüdővolument, hiszen a kezelés célja, az obstrukció miatt elzárt terület megnyitása. A váladék mobilizálása után azonban már a volumen csökkentése lesz a cél, hogy megteremtsük a szükséges kapcsolatot a légút lumene és stabilitása, a légáramlás sebessége és a mechanikailag hatékony dinamikus légúti kompresszió között (Oberwaldner 2000). Az erőltetett kilégzés alatt, ahol a peribronchiális és intrabronchiális nyomás kiegyenlítődik, megjelenik az EPP (Mead 1967). A légutaknak ettől a ponttól a légutak nyílásáig terjedő ún. "downstream" szakasza az erőltetett kilégzés során dinamikus kompresszió alá kerül, miután itt a pleurális nyomás meghaladja az intrabronchiális nyomást (Magyar 1998). Az EPP után kialakuló dinamikus légúti kompresszió, a légutak falvastagságától függően, az EPP-hez közel egy szűkülethullámot (choke points) hoz létre, mely az erőltetett kilégzés során, az EPP-vel együtt a centrális területektől a periféria felé halad (Pride 1967, West 1987). A csökkenő tüdővolumen tehát lehetővé teszi a váladék mobilizációját és tisztulását egészen periférikus területekről is, bár a kis légutak felé haladva a váladék mobilizálása és transzportja egyre nehezebb. A periféria felé haladva ugyanis a légutak összkeresztmetszetének exponenciális növekedésével (a trachea 2-3 cm2-s lumene a 23. generáció szintjén már kb 10.000 cm2 hörgő lumenre bővül), jelentősen csökken a sebesség. Amikor a továbbhaladó szűkületen a váladék megakad -egy pillanatra bezáródik -, a kifele áramló levegő átlöki ezen a szűkületen.

Amikor a szűkület nem annyira szűk, illetve a váladék nem olyan 'nagy', hogy a légút bezáródjon egy pillanatra, akkor is a szűkületben áramló levegő átmeneti, helyi gyorsulása jelentkezik, mely sebességnövekedés a nyíróerő által leszakíthatja a légutak faláról az odatapadt váladékot. Egy adott áramlás mellett, szűkebb keresztmetszeten nagyobb lesz az átáramló levegő sebessége: a henger alakú légutak esetében fele akkora lumennél, négyzetesen nő a sebesség. A FET során létrejött nyíró erő csökkenti a váladék viszkózusságát, ami a nagy áramlással együtt segít a váladék mobilizálásában, ürítésében (Pryor 1999). Mindehhez még hozzájárul egy, a légutakon belüli rejtett vibráció, ami tovább segíti a mobilizációt (Freitag 1989).

Ahhoz, hogy eredményes legyen az expectoratio, meg kell találni az egyensúlyt a pozitív transthoracalis nyomás légutakra gyakorolt kompressziós hatása és a légutak stabilitása között. Ez különös problémát jelent az újszülött és csecsemőkorban, amikor még óriási a légúti compliance. Ekkor, ez a fokozott összenyomhatóság könnyen bezárhatja a légúttal együtt a váladékot, tehát kerülni kell a manuálisan adott, túl magas transztorakális nyomást, hogy a levegő áramlását ne akadályozzuk. Nagy gyakorlottságra van szükség ahhoz, hogy megtaláljuk a helyes egyensúlyt: létre kell hozni olyan nagy áramlást, mely mozgatja a váladékot, de ne legyen akkora a kompresszió, mely bezárja a légutakat. A mellkas fizioterápia befejező szakasza különösen kényes újszölött és csecsemőkorban. A köhögés még nem hatékony, nincs kellő légzőizom erő és tömeg, a garatot elért váladék nem mindig vált ki köhögési ingert, a váladék gyakran egyik nagy légútból a másikba jut, vagy túl sokáig marad a tracheában, gyakran aspirálják. Itt különösen nagy gyakorlatra van szükség ahhoz, hogy a kilégzési áramlás felgyorsításával, jól időzített mellkasi kompresszióval és esetleg a garat mély leszívásával segítsük át őket a mellkas fizioterápiának ezen a nehéz, de nagyon fontos szakaszán. Egészséges csecsemőknél kb. 1 éves korra alakul ki a hatékony köhögéshez, és erőltetett kilégzéshez szükséges légúti stabilitás, melyhez a porcok kifejlődése és a bronchiolusok simaizainak tömege és tónusa egyaránt szükséges.

Az EPP, illetve a dinamikus légúti kompresszió helyét, erőltetett kilégzés alatt a légzési volumen határozza meg (3). Ha ismerjük a váladék helyét (hogy mennyire centrálisan, vagy periférikusan van), akkor a jól beállított légzési volumennel tudjuk mozgatni. Ilyenkor egy adott légzés tartományban végezzük csak az erőltetett kilégzést, melyet Huff-nak nevezünk. Így megkülönböztetünk mély, közepes és magas volumenű Huff-ot. A lábjegyzetben leírtak szerint, a magas légzési volumennél, (nagy Ptp többlet) az alveolusoktól távol, centrálisan alakul ki a dinamikus légúti kompresszió, tehát itt eredeményes a váladék transzportja, és fordítva: minél alacsonyabb a légzési volumen, annál periférikusabban számíthatunk erre a mechanizmusra. Ennek a pontos beállításához nagy segítség a beteg részéről a jó feed-back, a gyógytornász részéről a gyakorlott fül és tenyér, mellyekkel a váladék zörgésének frekvenciáját érzékeljük.

Míg a hagyományos mellkas fizioterápia időigényes volt, és nem engedte meg a beteg gyógytornásztól független kezelését, addig a FET technika mindkettőre megoldást adott. A betegek betanulás után önállóan végezhetik, viszonylag rövid idő szükséges hozzá, és különösen a nem perifériás területeken hatásos. A FET viszont magában hordozza folyamatosan azt a veszélyt, hogy a túlzottan nagy légúti kompresszió könnyen be is zárhatja a légutakat, s velük együtt a váladékot. Ez a veszély különösen fennáll a periférián, de a rosszúl beállított tüdővolumennel végzett FET a centrálisabban elhelyezkedő légutakat is érintetlenül hagyhatja. Ez azzal a veszéllyel jár, hogy a tüdő egy-egy területe kezeletlen marad, elzáródik, kialakul az atelectasia, felgyorsulnak a proteolytikus folyamatok. A FET technika tehát csak nagyon gondos kontroll mellett végezhető, mint elsődleges technika.

Ennek a jelenségnek a kiküszöbölésére alkalmasak a pozitív kilégzési nyomást biztosító eszközök, melyek a kilégzéssel szembeni ellenállással, a kilégzés alatti magas intrathoracalis nyomást fenntartva igyekeznek nyitvatartani a légutakat. Ilyen eszközök a PEP szelep, PEP maszk, Flutter, CPAP, BiPAP. Sajnos ez utóbbi kettő Magyarországon a CF kezelésben még kevéssé, vagy egyáltalán nem használatos.

--------------------------------------------------------------------------------
(3) Az alveoláris nyomás (PA) a pleurális nyomásból (Ppl ) és a tüdőszövet rugalmas összehúzó erejáből (lung recoil force), a tüdők rugalmas nyomásából (Ptp) tevődik össze: PA= Ppl+Ptp. A PA az alveolusoktól centrális irányba haladva folyamatosan csökken, míg az intrabronchiális, és a peribronchiális nyomás ki nem egyenlítődik (EPP). Ezután jelenik meg a légúti kompresszió. A Ppl tehát megjelenik egyrészt mint az intrabronchiális nyomás egyik összetevője, másrészt a teljes kilégzés során, mint peribronchiális nyomás. A külső és belső nyomás különbségéért tehát egyedül a Ptp a felelős, azaz a mindig a volumen határozza meg az EPP helyét.

II/3. PEP

A 80-as évek óta ismert a pozitv kilégzési nyomás elméletén alapuló PEP maszk, melynek egy egyszerűbb változata az inhalációhoz, vagy attól függetlenül is használható PEP szelep. Míg a sport és a kimerítő terhelések elsősorban enyhe és mérsékelt állapotban jelenthetnek alternatívát a fizioterápia számára, a PEP maszk hatékony kezelési mód a súlyosabb tüdőfunkciójú betegeknek is. A periférikus légúti obstrukció és a hyperinflatio a CF meghatározó jegyei, de különösen az előrehaladott pulmonális állapotban nagy figyelmet kell fordítani a légúti instabilitásra is. Az instabilitás a proteolytikus és oxidatív szövetkárosodásból származó bronchiectasias elváltozással indul, a betegség későbbi stádiumában a gyulladásos nyálkahártya ödéma, váladék, és bronchiectasias falkárosodásból származó légúti instabilitás együtt nehezítik a kezelést. A FET előrehaladott CF-ben a légúti instabilitás miatt légúti kollapszussal járhat, ami a váladék ürülését akadályozza. Az ellenállással szembeni erőltetett kilégzést úgy kell tekinteni, mint a FET technika egy módosított változatát. Elméletét B. Oberwaldner és Zach ismertette (Oberwaldner 1986).

Az ellenállással szembeni erőltetett kilégzési manőver első szakaszában állandó kilégzési áramlás jelzi, hogy a legtöbb, vagy akár az összes áramlási korlátozottság a PEP maszkban jelentkezik. Légúti záródás nem akadályozza az áramlást. A nagy pleurális nyomás (Ppl) ellenállással szembeni fenntartása mellett, csak minimális nyomásesés jelentkezik a légutakon belül. Nincs EPP és az azt követő szűkület hullám, a teljes légút dilatál. Ezt a szituációt az izom erőfeszítésének és a PEP ellenállás átmérőjének az egyensúlya mechanikusan határozza meg. Mindaddig, amíg a kilégző izmok elég nagy nyomást tudnak fenntartani, a kilégzési áramlás a dilatált légutakból nem, vagy csak minimálisan csökken. A kilégzés során a csökkenő tüdővolumennel és mellkas mérettel a kilégzőizmok kedvezőtlenebb helyzetbe jutnak, ami csökkenti a nyomást, és az ellenállás mechanikai hatását az áramlás limitációra. Ez vezet az EPP megjelenésére a légutakban és a kilégzési áramlás csökkenését eredményezi. Mindamellett, hasonló tüdővolumeneknél az EPP a PEP használatával centrálisabban jelenik meg, mint a PEP nélküli erőltetett kilégzésnél. Így a légutak záródása csak mélyebb tüdővolumeneknél jelentkezik, az FVCPEP nagyobb lesz, mint az FVC.

Az így megnövekedett volumennel a korábban át nem ventillált légutakon keresztül ürül a csapdába ejtett levegő (trapped air). Ez a mechanizmus vezet a nagyobb köpetürítéshez. A normálisnál nagyobb pozitív transmurális (falonkeresztüli) nyomás tágíthatja a légutakat, így elősegíti az obstruktív váladék mobilizálását, az ürített trapped air csökkenti az obstruktív emfizémát, megelőzve negatív kölcsönhatásokat, és a kilégzési áramlás a korábban át nem ventillált területekről elősegítheti a helyi váladék tisztulást. Ezek az események bár csak a PEP használata alatt jelentkeznek, hosszútávú hatással lehetnek a tüdőfunkcióra. Ez a hosszú távú hatása erősen függ ettől az alkalmazott technikától. Nagyon fontos a PEP spirometriával való ellenőrzése, hiszen a nem korrekt beállításnak nagyobb a kockázata mint a haszna.

Felmerülhet a kérdés, hogy egy ilyen magas pozitív nyomás nem emelheti-e a PTX kockázatát. Komoly kockázatot a subpleurális alveolusok és a pleurális tér közötti nyomás grádiens hirtelen változása jelenthet. Ez a különbség azonban csak a statikus elasztikus összehúzó nyomástól függ, és független marad az egyidejűleg emelkedő pleurális (transzthoracalis) és intrabronchiális nyomásoktól. Azért a csúcsi tüdőterületek kivételével (ahol a bordákkal merevített mellkasfal nem véd) az akaratlagosan produkált pozitív légúti nyomás magas volta nem jelenti a PTX kockázatát. Természetesen egy hatékony PEP kezelés, vagy más mellkas fizioterápia kinyithat addig a ventillációtól elzárt területeket. Ha ezen terület szubpleurális, akkor ez a nyitás a PTX rizikóját is jelenti. Tehát a sikeres kezelés önmagában hordozza a kockázatot, hiszen egyik fő célunk épp az, hogy megnyissunk addig elzárt területeket. Erre gondolva azonban a legbiztonságosabb mellkas fizioterápia egyben a leghatástalanabb is. Nem veszélyeztet PTX-szal, de nem is nyit meg elzárt területeket. Továbbá gondolnunk kell arra, hogy még egy nagy nyomású PEP (HiPEP) kezelés során is csak 90-120 H2Ocm nyomás jelentkezik, míg egy erősebb köhögés során akár 200-300 H2Ocm is lehet. Tehát, ha magától a nyomástól félünk, akkor sokkal jobban kell tartanunk a sok, rossz technikájú, erőltetett köhögéstől, mint a PEP-től. A cél tehát a lehető leghatékonyabban kitakarítani és tisztán tartani a légutakat, a minél kevesebb köhögés érdekében. A folyamatos PEP kezelés mellett pedig elkerülhető a légutak záródása, tehát a PTX kockázata is jelentősen csökken. Amikor a PEP maszkkal nagy nyomással dolgozunk, vagy beleköhögünk, akkor a maszkot két kézzel kell az archoz szorítani. Így a vállak valamelyest befelé rotálnak, előreesnek. Ebben az esetben ez kivételesen hasznos, hiszen lezárással védi a hirtelen nyomásnövekedéstől a bordák által már nem zárt csúcsi területeket (PTX kockázat). Alkalmazható inhalatív kezeléshez kapcsolva vagy attól függetlenül, napi 2-6 alkalommal, a beteg aktuális állapotától függően (váladék mennyisége, helye, beteg fizikai állapota, fáradtsága) változtatva különböző nyomásokat, illetve a testhelyzeteket. A CF központban történt spirometriával ellenőrzött beállítás után a betegek könnyen betaníthatók az önkezelésre.

A HiPEP technikát (átl. 61 H2Ocm nyomás, FVCPEP 124%) összehasonlították a hagyományos mellkas fizioterápiával (poszturális drenázs, mellkas ütögetés, FET és köhögés) (Oberwaldner 1986). A PEP növelte az ürített váladék napi mennyiségét, javította a kilégzési áramlás értékeket, csökkentette a hyperinflatiot és a légúti instabilitást. A PEP-et nem használó csoportnál a pulmonális funkció jelentősen romlott a másféléves felmérés során. Az 5-15 H2Ocm nyomással végzett PEP kezelés azonban, sem a pulmonális funkcióra, sem az ürült köpet mennyiségére (radioaktív aerosollal) nem hatott (Schans 1991). Az FRC és a TLC is növekedett a PEP használat alatt, a 15 H2Ocm nyomásnál jobban mint az 5 H2Ocm nyomásnál, de mindkét volumen növekedés a PEP használat után azonnal visszaállt a kiindulási értékére. A HiPEP terápia pulmonális exacerbáció miatt hospitalizált serdülőknél is szignifikánsan javította a pulmonális funkciót és a köpetürítést. (Oberwaldner 91). Egy alkalmazása a PEP-nek, amikor 8-10 nyugodt ki-belégzés után következik egy nagyon erős kilégzés, mely többnyire indítja a váladékot. Ezt a technikát használva hasonlították össze a PEP maszk fizioterápiát az autogén drenázzsal (Pfleger 1992). Ötféle kombinációt használtak: csak PEP; csak AD; először PEP, aztán AD (PEP-AD); először AD, aztán PEP; (AD-PEP); illetve csak spontán köhögés (kontroll). A PEP önmagában eredményezte a legtöbb váladékot a legkevesebb idő alatt. Ez az egyértelmű eredmény azonban nem tükröződött tisztán a tüdőfunkciós értékekben. A PEP, az AD, és a PEP-AD egy kicsi, de szignifikáns javulást eredményezett a tüdőfunkcióban, melyet a kilégzési légáramlási obstrukció és a hyperinflatio csökkenése jelzett. A legjobb eredményt a PFT-ben az AD hozta. A hagyományos mellkas fizioterápiánál egy 1 éves vizsgálatban a PEP eredményesebbnek bizonyult a pulmonális funkció szempontjából (Mcllwaine 1997), egy 2 éves felmérés azonban nem talált szignifikáns különbséget a két kezelési mód között (Gaskin 1998). A PEP maszk intenzív használata (10 nagyon erős kifújás egymás után), alkalmas lehet atelectasia nyitására is. Egyszerre 5-6 ilyen sorozat végezhető, közöttük azonban 1-2 perces szüneteket kell beiktatni, melyre a légzőizom fáradtság miatt mindenkinek, de a lehetséges spazmus miatt a bronchushyperreaktiv betegeknek különösen szükségük van. Megint egy másik ajánlás szerint 10 közepes erősségű (10-15H2Ocm) PEP légzés, néhány nagy nyomású PEP-pel és AD, vagy Huff manőverrel kombinálható ülve, vagy fekve, attól függően hogy apikális, vagy basalis szegmenteket ürítünk (Lannefors 1992).

Nagyon hasznos eszköz a PEP maszk a köhögés szempontjából is, amikor a légúti záródások még egészséges tüdőben is jelentősek, még inkább egy instabil légút rendszer esetén. A köhögés alatti nagy áramlásokkal szembeni ellenállás ilyenkor is nyitvatartja a légutakat, jóval produktívabb ürülést eredményezve. A PEP maszkba köhögés elsajátítása pedig sokkal könnyebb, mint a hasonló céllal alkalmazott Flutterba, vagy PEP szelepbe köhögés megtanulása. Egy-egy köhögés a PEP maszkba - különösen ha perifériás váladék váltotta ki - nem mindig fejeződik be a váladéktól való megszabadulással, aminek az oka a jelentősen lecsökkent exspiratórikus áramlás. Ezzel együtt is hasznosabb ez a köhögés, mely során a váladék a periférikus területekről halad centrális irányba, szemben egy PEP nélküli köhögéssel, mely során a mobilizálódott váladék egy része ürül, egy része azonban mélyebb területek felé préselődhet vissza.

II/4. CPAP, BIPAP

A mellkasfizioterápia akadálya lehet, hogy súlyosbodó, vagy terminális állapotban megemelkedett FRC-nél a beteg nem képes kielégítő volumennel lélegezni, PEP-et használni. Ilyenkor használható a kórházi ellátás részeként a CPAP, melynek segítségével a beteg az FRC átmeneti növelésével a váladék mögé is képes levegőt juttatni. Ezalatt a túlterhelt belégző izmok valamelyest pihenhetnek. Amikor e célból használjuk a CPAP-et akkor lényeges, hogy mind a légáramlás, mind a nyomás legyen annyira magas (15-20 H2Ocm), mely lehetővé teszi a beteg számára az ellazulást belégzés alatt, amit így a CPAP végez. A CPAP megfelelő mennyiségű kiegészítő oxigénnel együtt működik ilyenkor. Mellkas fizioterápia alatt a PEP helyett használt CPAP-pel 10-30 légzés végezhető, melyet már követhet a HiPEP, AD, Huff. Ezek a betegek szeretnek CPAP-en maradni a fizioterápiák között is, ami alacsonyabb nyomással és kisebb oxigén hozzáadással megengedhető (Lannefors 1992). A CPAP alkalmazható terhelésekor is, használata és a betegség súlyossága között szignifikáns a kapcsolat (Henke 1993). A CPAP alkalmazása a súlyosabb állapotúaknak csökkenti az oxigén felhasználását, a diszpnoét és az adott légzésmélységnél a transzdiafragmatikus nyomást, növeli a terhelés tűrést, és az oxigén szaturációt. A CPAP használatnál történt VO2 csökkenés súlyos tüdőbetegeknél valószínűleg a légzési munka csökkenésének tulajdonítható, és ez a VO2 csökkenés vezetett a diszpnoé csökkenéshez. Ugyanakkor a CPAP az egészségeseket nem segíti terhelés alatt, így a jó tüdőfunkcióval bíró CF betegek kényelmetlennek találják használatát, ráadásul diszpnoéjük is növekszik.

Míg a CPAP egy állandó nyomást tart fenn intrabronchiálisan, addig BiPAP-pel ki és belégzés alatt külön-külön nyomás értékek állíthatók be. A beteg légzésváltását a gép állítható érzékenységgel észleli és vált át a másik, beállított értékre. A BiPAP 24 órás, vagy csak éjszakai használatának, illetve általában az orr vagy arcmaszkon keresztül noninvazív pozitív nyomású ventilláció támogatásnak (éjszakai, csak inspiratórikus stb) a mellkasfizioterápia segítése, egy-egy esetben a lehetővé tétele mellett számos indikációja van. Ezek közül a legfontosabbak a súlyos légzési elégtelenség, a kiegészítő oxigén mellett is fennálló hypoxemiával, hypercapniával (PaCO2>50 Hg mm), magas légzésszámmal és/vagy intercostalis, vagy suprasternális retrakcióval (Pennock 1994). Arcmaszkos, csak inspiratórikus asszisztencia akut exacerbáció esetén kiválthatja a hagyományos, intubálásos ventillációt, illetve segíthet az intubálásos mechanikus ventillációról való leszoktatásában, (Brochard 1990). Pulmonális ödéma, atelectasia, centrális eredetű hipoventilláció, felső légúti obstrukció esetén is javítja a ventillációt, a gázcserét, az alvás minőségét, a beteg komfortérzetét, és a orron keresztüli CPAP-hoz képest jobban tolerálható légzéstámogatást biztosít a BiPAP (Teague 1991, Khan 1992, Akingbola 1993). Hipercapniás CF betegeknél, akiknél az intenzív konvencionális terápia (beletartozott az éjszakai CPAP) nem hozott eredményt, már néhány napos, éjszakai inspiratórikus nyomás támogatás is javította az alvás minőségét és hosszát, és csökkentette a hiperkapniát (Piper 1992). Az alvás REM fázisa alatt még hangsúlyosabban jelentkező hipoventilláció a deszaturációval és CO2 retencióval jelentősen hozzájárul a légzési elégtelenség progressziójához és a mindennapos fizioterápiás kezelések kivitelezésének hatékonyságát jelentősen csökkentik. Végstádiumos CF betegeknél a BiPAP kezelést 3 ill. 5 H2Ocm EPAP és IPAP (ki-. és belégzési) értékről 2 H2Ocm-es emelésekkel növeltek a beteg komfortérzése, légzésmintája, légzési hangja, mellkasi kitérése, és oxigén saturációja folyamatos kontrollja mellett átlagosan 10 és 3,4 H2Ocm be-. és kilégzési nyomásig (Padman 1994). PTX kockázattal 20 H2Ocm-es IPAP nyomás esetén kell számolni, de ebben a vizsgálati periódusban (3 év) egyszer sem fordult elő. A csak éjszakai BiPAP használat is javította a respirációs acidózist, csökkenti a diszpnoé szubjektív érzését és a légzésszámot, javítja az alvás minőségét, és a nappali aktivitásra való készséget. Amikor a maximális kezelés ellenére is romlik az állapot (fizioterápia, bronchodilátor inhalálva és vénásan, antibiotikum, kieg. O2, kiegészítő tápszerek), akkor a transzplantáció idejéig életfenntartó funkciója is lehet a ventilláció támogatásnak. (Hodson 1991). A kezelés alatt a betegek tudnak beszélni, mozgathatják végtagjaikat, le tudják kapcsolni magukat a készülékről (kiegészítő O2 mellett) evés és ivás idejére, nincs szükségük szedálásra, vagy a ventillátor tolerálására. Ezeknek a készülékeknek a használata nem kötődik intenzív ellátáshoz, a preoperatív szak így nem foglalja el a helyet az intenzív osztályon, megakadályozva más betegek műtétjét, transzplantációját, akár hosszabb időre. Az evés, ivás és a korlátozott mozgás fenntartása a kezelés alatt lehetővé teszi hogy ezeknek a betegeknek jobb maradt a tápláltsági állapota és általános kondiciója, mint a hagyományos ventilláció esetén. A technika begyakorlása pedig csökkenti a transzplantáció utáni reintubáció esélyét. A kezelés alatt maradhatnak a saját osztályukon, az ismert nővérekkel, szabadon kommunikálhatnak. A végső rosszabodás esetén sokkal méltóságteljesebben halhatnak meg, mint egy zsúfolt ICU közepén. Elkerülve az intubációt csökken az esélye fertőzések jelentkezésének a transzplantáció után.

Beilleszthető a fizioterápiás kezelésbe, különös tekintettel a belégzés támogatására. Hatékonyabbá teszi a légzőmozgásokat, segíti az expectoratiot, és hatásos a légzési aszinkronia szempontjából is.

Végül, tekinthetünk úgy is a BiPAP-ra, mint egy utolsó lehetőségre, amikor már semmit nem tehetünk a betegért, de segítségével biztosíthatjuk a beteg számára a lehetőségekhez képest legelviselhetőbb, félelemeket is csökkentő életet az utolsó pillanatig.

II/5. Flutter, RC-Cornet

A Flutter (Scandipharm; Birmingham, AL), Magyarországon ismertebb nevén KS (kilégzést segítő) pipa egy acélgolyó segítségével a kilégzés alatt pozitív kilégzési nyomást, intrapulmonális vibrációt, és a légáramlás szakaszos gyorsulásait hozza létre (Lyons 1992). E három jelenség együtt segíti a váladék leválasztását a légutak faláról, a nyomás fenntartásával stabilizálja a légutakat, megelőzve az instabilitásból adódó légúti kollapszust, segíti a váladék transzportját A pozitív kilégzési nyomás 10-20 H2Ocm között változik, és rendszeres használatával fontos pulmonális funkciós értékek (VC, FEV1, PEF) javulása mutatkozik nem csak CF-ben, de bronchiectasiában, krónikus obstruktív bromchitisben, emfizémában is (Cegla 93, Girard 94). A hagyományos mellkas fizioterápiával összehasonlítva legalább hasonlóan eredményesnek (Ambrosino 1995), vagy eredményesebbnek találták a Fluttert (Konstan 94, Homnick 1998). A Flutter és a standard manuális mellkas fizioterápia összehasonlításakor nem találtak szignifikáns különbséget a PFT értékeiben (Douglas 1998). Újabban a Flutter hatékonyságát a Huff együttes használatával fokozzák. Egy 1 éves vizsgálatban azonban, a PEP maszkot eredményesebbnek találták a pulmonális funkció, a kórházi felvételek és az antibiotikum használat szempontjából (Mcllwaine 1997). Az AD-nál a Flutter jobban csökkenti a váladék viszkózusságát (App 1998). Költséghatékonyság tekintetében különösen indokolt a használata, hiszen egy időben több beteg kezelhető. Előrehaladott pulmonális állapottal gyakran együttjáró hemoptoe esetén megfontolandó a használata. A fenti vizsgálatból azokat a betegeket zárták ki, akiknek volt már 240 ml felett az ürült vér mennyisége egy nap alatt, vagy néhány napon keresztül több mint 100 ml. A Flutter tehát biztonságos, eredményes és kórházi kezelés során különösen költség-hatékony.

Egy másik oszcillációs PEP eszköz az RC-Cornet, melyet Németországban fejlesztettek ki. Egy ívben meghajló merev csőben egy gumitömlő megfújásával hozza létre a vibrációt. Az áramlás, a frekvencia és az ellenállás állítható rajta (Cegla 1997). Ez az eszköz bármely testhelyzetben használható, függetlenül a gravitációtól, mely a Flutternél meghatározza az eszköz tartását. Az összegyűjtött váladék köhögéssel, vagy Huff-fal üríhető.

II/7. Autogén Drenázs (AD)

Az AD-t Belgiumban fejlesztette ki már a 60-as évektől kezdődően Jean Chevaillier (Chevaillier1995, 1997). Fő célja, hogy a lehető legnagyobb lineáris légáramlást érje el, a lehető legnagyobb bronchiális területen, anélkül, hogy a légúti hyperreaktivitásból fakadó bronchospazmus, vagy a légutak instabilitásból következő légúti kollapszus jelentkezne. Mivel az alveolusoktól a légutak összekresztmetszete jelentősen csökken, így a kifelé áramló levegő sebessége jelentősen nő. A nagy sebesség nagy nyíróerővel szakítja és sodorja a váladékot centrális irányba. Az AD tehát egyrészt a hörgőfának ezzel az anatómiai sajátosságával, másrészt az áramlást limitáló faktorok (zárt glottis, légúti kompresszió) kiiktatásával működik.

Különböző, légzést segítő pozíciókat használhatunk. Függően a kezelendő tüdő szegmenttől, teljes és regionális ventilláció is lehetséges. A betegnek relaxáltnak kell lennie és lazán kell végeznie a gyakorlatokat. A belégzést előnyösebb rekesz és/vagy az alsó mellkasi légzéssel végezni, a megfelelő funkcionális légzési volumennel, abban a kiválasztott légzéstartományban, ahol a váladékot lokalizáltuk. A belégzés végén 2-4 mp-es légzésszünet, megállítva a belégző mozgást, nyitott felső légutakkal, jelentősen javítja a technika hatékonyságát. A belégzési áramlás alacsony kell maradjon a szekrétum visszasodrásának elkerüléséért. A pontosan kivitelezett belégzési technikával csökken a ventillációs aszinkronizmus és kompenzálódik a különböző tüdőszegmenetek elégtelen feltöltődése. A kilégzést ugyanazzal a légzésmélységgel, nyitott felső légutakon keresztül végzik. Elfogadható az orron keresztüli kilégzés, ha a még gyakorlatlan beteg, és a szájon keresztüli kilégzés során glottis zárással jelentősen csökkenti az áramlást. Tapasztalat az, hogy ha orron, vagy ellenállás nélküli csövön (Flutter lefele fordítva) keresztül fújják ki a levegőt, akkor spontán jó a technika az esetek 90 %-ában. Ezért tanulási időszakban gyakran használjuk ezeket a megoldásokat. Nagy kilégzési áramlásra van szükség, hogy elérjük a megfelelő lineáris sebességet, az elegendően nagy nyíró erőt, mely a légutak faláról elmozdítja a váladékot, de a túlzott kilégzési nyomás abnormális bronchus kompressziót, vagy kollapszust eredményez, ami már csökkenti az áramlást. Érezni és hallani kell a váladék mozgását! Ez a feedback nagyon fontos, mert ezzel követhetjük a váladék útját. Az újbóli belégzéskor adaptálni kell a belégzendő volument és légzésmélységet. Mindig az előző kör feedback-je határozza meg a következő kör módosításait. A ki- és belégzés pontos módjának hibái és a próbálkozásai segítenek a pontos beállításban. Ezért fontos a feedback.

A drenázst, ha még nem észleltünk már elindult váladékot, akkor mély tüdővolumen szintekkel kell indítani, hogy először a perifériás váladékot mobilizáljuk. Fokozatosan emeljük a légzésmélységet, követve a váladék haladását.

Mikor a váladék eléri a nagyobb légutakat, szükségét érzik a sóhajnak, Huff-nak, vagy köhögésnek. Meg kell próbálni elkerülni ezek túl korai kezdetét, minél tovább várni, hogy elegendően nagy mennyiségű váladék gyűljön össze. Így a kiürítés lazább, könnyebb, gyorsabb lesz. A mellkas fizioterápia eredményes befejezését a váladék kiürítése jelenti, mely egy erősebb kilégzéssel, egy magas volumenű Huff-fal, végső esetben egy jó technikájú köhögéssel történik. A köhögést amennyire csak lehet kerülni kell, bár ez a gyakorlatban csak a nagyon jól kooperáló betegeknél lehetséges. Különböző eszközökkel (PEP maszk, esetleg PEP szelep, vagy Flutter) a köhögés kedvezőtlen hatása jól kiküszöbölhető.

AD közben a testhelyzet változtatása előnyös lehet, különösen, amikor hosszabb idő telik el anélkül, hogy a váladék kimozdulna, vagy mozogna. Súlyos állapotban a drenázs kezdetekor a mély tüdő volumennel légzés problémát jelenthet. Ilyenkor lehet normál légzéssel kezdeni, ami közepes légutakból tisztít, és később mélyíteni a periféria felé. Kezdőknél a magas tüdővolumennél előfordulhat, hogy nem tudják elkerülni a légúti kompressziót. Ilyenkor szájfékes kifújás ajánlott. Nagyobb összegyűjtött váladékhoz, alacsonyabb kilégzési erő szükséges a korai köhögés elkerülése végett. Deszaturált betegek kiegészítő oxigént használhatnak AD közben.

Az AD a ma ismert legkíméletesebb technika. Nagy hasznát látják egyrészt a súlyos állapotú betegek, különösen az exacerbációk esetén, amikor döntő, hogy a befektetett energia nagy hatékonysággal térüljön meg az eredményben (ürült köpet mennyiség). Döntő, hogy kiméletessége folytán ez okoz a legkevésbé bronchospazmust a hiperreaktív betegeknél, valamint a poszturális drenázzsal és mellkas ütögetéssel összehasonlítva kevésbé okoz deszaturációt (Giles 1995), és eredményesebben mobilizálja a váladékot mint a hagyományos ütögető technika és drenázs (Davidson 1998). Az intrathoracalis légutakat jobban irritáló magas nyomású PEP fizioterápiához képest az AD kevésbé rontja a pulmonális funkció alapértékeit (Pfleger 1992). Az ACBT-vel összehasonlítva, a köpetürítés szempontjából egy vizsgálat eredményesebbnek találta az AD-t, bár jelentős különbséget a mért köpet mennyiségében nem találtak (Miller 1995), és felmerült a vizsgálatban használt ACBT gyakorlati kivitelezésének pontossága is (Webber 1995, Nelson 1995).

Az AD-nak több változata is létezik, mint pl. a német MAD (Modified Autogén Drainage), ahol eltérő légzésmélységekkel, többnyire a nyugalmi légzés tartományában, vagy ahhoz közel dolgoznak, a belégzés végén 2-3 mp-es légzésszünetekkel (Lindemann 1990, David 1991, Kieselmann 1995). A belga ELTGOL (Exspiration lente totale glotte overture, Guy Postiaux), oldalt fekve, relaxált hasi légzéssel regionális ventillációt használ, az alulra került lebenyekre célozva.

II/7. Aktív légzésciklus ( Active cycle of breathing technic- ACBT)

A londoni Brompton kórházban kifejlesztett ACTB a különböző technikák előnyeit igyekszik egyesíteni, egymásutáni alkalmazásukkal (Webber 1990, 1992, 1998, Pryor 1991, Lannefors 1993). Gyakran gravitációt használó testhelyzetben alkalmazzák, lehet segítővel, de a betegek önállóan is végezhetik a klopfolást, vibrálást, és a mellkasi kompressziót. A kőr a következőkből áll: légzés kontrol, mellkastágítás, Huff. A légzés kontrol nyugodt, alsó mellkasi légzés a beteg saját ritmusával és nyugalmi légzésmélységével, miközben a mellkas felső területei és a vállak lazák. A mellkastágítás mély légzést jelent, ahol a belégzésen van a hangsúly, belégzés végén levegő benntartásával, vagy anélkül, míg a kilégzés ellazított. 3-4 légzést lehet kombinálni mellkas rázással, vagy ütögetéssel. Az erőltetett 1-2 Huff kombinálható ezzel a légzéskontrollal. A Huff a mély-közepes tüdő volumenekkel hozza fel a váladékot a perifériás légutakból, majd mikor az eléri a felső légutakat, akkor egy köhögés vagy egy magas volumenü Huff tisztítja ki onnan. Ezt a kőrt addig kell folytatni, míg az addig hatásos Huff, két egymás utáni kőrben száraz hangot ad, nem produktív. Körülbelül 10 perc szükséges egy-egy produktív pozicióban.

- relaxáció és légzés kontrol;
- 3-4 mellkastágítás klopfolással, vibrálással és mellkas
kompresszióval, vagy anélkül;
- relaxáció és légzés kontrol;
- 3-4 mellkastágítás klopfolással, vibrálással és mellkas
kompresszióval, vagy anélkül;
- relaxáció és légzés kontrol;
- 1-2 erőltetett kilégzés (Huff)
- relaxáció és légzés kontrol

Ezt a technikát kortól és fittségi állapottól függetlenül, gyakorlatilag bárki használhatja, hiszen a Huff játékos formában már 2 éves kortól tanítható. A hagyományos mellkas fizioterápiához képest kevesebb időre van szükség a váladékürítéshez (Wilson 1995). AZ ACBT alatt nem jelentkezik deszaturáció (Pryor 1990), eredményességét azonban nem javította sem a PEP maszk (Hofmeyr 1986), sem a Flutter (Pryor 1994), sem pedig a mechanikus maszírozó készülékek (Phillips 1998, Pryor 1981).